Neste estudo testamos a hipótese de que os efeitos benéficos decorrentes da administração da solução salina hipertônica (NaCl 7,5%, 4 mL/kg) sobre a hemodinâmica sistêmica e cerebral na hipertensão intracraniana e no choque hemorrágico, possam atenuar a diminuição da pressão de perfusão cerebral que freqüentemente acompanha o transplante do fígado para hepatite fulminante. MÉTODO: Foram estudados 10 pacientes com hepatite fulminante em encefalopatia grau IV e monitorização de pressão intracraniana submetidos ao transplante do fígado. A hemodinâmica sistêmica e cerebral de 3 pacientes que receberam solução salina hipertônica durante a fase anepática (Grupo SSH) foi analisada comparando com os dados obtidos de 7 pacientes transplantados anteriormente nas mesmas condições (Grupo Controle). Os valores de pressão intracraniana máxima e a correspondente pressão arterial média foram coletados em quatro tempos: (T1) nos últimos 10 min da fase de disseccão, (T2) nos primeiros 10 minutos da fase anepática, (T3) no final da fase anepática e (T4) nos primeiros 5 min da reperfusão RESULTADO: Imediatamente após a infusão da solução salina hipertônica a pressão intracraniana diminuiu 50,4%. Nos primeiros 5 min da reperfusão a pressão intracraniana no Grupo SSH se manteve estável e todos os pacientes apresentavam pressão intracraniana menor que 20 mmHg enquanto no Grupo Controle a pressão intracraniana aumentou 46,5% (p<0,001). O Grupo SSH apresentou maior estabilidade hemodinâmica, nos primeiros 5 min da reperfusão hepática, a pressão arterial média no Grupo SSH aumentou 21,1% e no Grupo Controle diminuiu 11,1% (p<0,001). Nos primeiros 5 min da reperfusão a pressão de perfusão cerebral no Grupo SSH aumentou 28,3% e no Grupo Controle diminuiu 28,5% (p< 0,001). A natremia no final da fase anepáica e após 3 horas da reperfusão foi significativamente maior no Grupo SSH (153.00 ± 2.66 and 149.00 ± 1.73 mEq/L) que no Grupo Controle (143.71 ± 3.30 and 142.43 ± 1.72 mEq/L), p=0.003 e p< 0.001 respectivamente. CONCLUSÃO: Estes resultados sugerem que a solução salina hipertônica pode ser utilizada com sucesso como medida neuroprotetora no transplante de fígado para hepatite fulminante, promovendo diminuição efetiva da pressão intracraniana e estabilidade cardiocirculatória, proporcionando aumento sustentado da PPC durante a cirurgia.

During orthotopic liver transplantation for fulminant hepatic failure, some patients may develop sudden deterioration of cerebral perfusion and oxygenation, mainly due to increased intracranial pressure and hypotension, which are likely responsible for postoperative neurological morbidity and mortality. In the present study, we hypothesized that the favorable effects of hypertonic saline solution (NaCl 7.5%, 4 mL/kg) infusion on both systemic and cerebral hemodynamics, demonstrated in laboratory and clinical settings of intracranial hypertension and hemorrhagic shock resuscitation, may attenuate the decrease in cerebral perfusion pressure that often occurs during orthotopic liver transplantation for fulminant hepatic failure. METHODS: 10 patients with fulminant hepatic failure in grade IV encephalopathy undergoing orthotopic liver transplantation with intracranial pressure monitoring were included in this study. The effect on cerebral and systemic hemodynamics in 3 patients who received hypertonic saline solution during anhepatic phase (HSS group) was examined, comparing their data with historical controls obtained from surgical procedure recordings in 7 patients (Control group). The maximal intracranial pressure and the corresponding mean arterial pressure values were collected in 4 time periods: (T1) the last 10 min of the dissection phase, (T2) the first 10 minutes at the beginning of anhepatic phase, (T3) at the end of the anhepatic phase, and (T4) the first 5 minutes after graft reperfusion. RESULTS: Immediately after hypertonic saline solution infusion, intracranial pressure decreased 50.4%. During the first 5 min of reperfusion, the intracranial pressure remained stable in the HSS group, and all these patients presented an intracranial pressure lower than 20 mm Hg, while in the Control group, the intracranial pressure increased 46.5% (P < 0.001). The HSS group was the most hemodynamically stable; the mean arterial pressure during the first 5 min of reperfusion increased 21.1% in the HSS group and decreased 11.1% in the Control group (P < 0.001). During the first 5 min of reperfusion, cerebral perfusion pressure increased 28.3% in the HSS group while in the Control group the cerebral perfusion pressure decreased 28.5% (P < 0.001). Serum sodium at the end of the anhepatic phase and 3 hours after reperfusion was significantly higher in the HSS group (153.00 ± 2.66 and 149.00 ± 1.73 mEq/L) than in the Control group (143.71 ± 3.30 and 142.43 ± 1.72 mEq/L), P = 0.003 and P < 0.001 respectively. CONCLUSION: Hypertonic saline solution can be successfully used as an adjunct in the neuroprotective strategy during orthotopic liver transplantation for fulminant hepatic failure, reducing intracranial pressure while restoring arterial blood pressure, promoting sustained increase in the cerebral perfusion pressure.

De janeiro de 1982 a março de 1984, foram implantadas 170 biopróteses de pericárdio bovino e alto perfil, no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, com mortalidade hospitalar de 7,1%. Através do estudo anatomopatológico, foram identificados cinco casos em que ocorreu obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo após substituição da valva mitral. Com base nessa experiência, a indicação de estudo hemodinâmico no 1º dia de pós-operatório em paciente em baixo débito, sem explicação, possibilitou identificar obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, com retroca valvar e boa evolução. Neste trabalho, são relatados detalhadamente os seis casos e discutidas as causas da obstrução da via de saída na substituição mitral.

From January/1982 to March/1984, 170 high profile bovine pericardium bioprostheses were implanted in the INCOR (Instituto do Coração), Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Hospital mortality amongst these patients was 7.1%. Anatomopathological studies identified five cases in which obstruction of the left ventricle outlet occurred after substitution of the mitral valve. Based on this experience, the indication of a hemodynamic study on the first postoperative day of a patient with an unexplained low cardiac output made it possible to identify obstruction of the left ventricle valve outlet in such patients, with resubstitution of the valve and a satisfactory evolution of the case. In this report we relate the six cases in detail and discuss the causes of the obstruction of the outlet in mitral valve substitutions.

A utilização de enxertos musculares esqueléticos, estimulados síncronamente ao coração, para substituir ou envolver o miocárdio, tem sido apontada como uma nova alternativa no tratamento das cardiomiopatias terminais. No Instituto do Coração, 5 pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada, com sintomas de insuficiência cardíaca congestiva, refratários à terapêutica medicamentosa, foram submetidos a cardiomioplastia, no período de maio a dezembro de 1988. Em 1 dos casos, a etiologia era chagásica e, nos demais, idiopática. A operação constou do envolvimento dos ventrículos direito e esquerdo pelo músculo grande dorsal esquerdo e do implante do sistema de estimulação muscular. Não houve óbitos, no período pós-operatório imediato e, em 1 dos casos, ocorreu perda da resposta contrátil do enxerto muscular, tendo o paciente falecido por insuficiência miocárdica, 2 meses após a operação. Os outros 4 pacientes foram seguidos por 4 a 9 meses, sendo constatada melhora do quadro clínico e do desempenho físico, associada a menor necessidade de medicamentos, em relação ao pré-operatório. A angiografia radioisotópica demonstrou aumento da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, com estimulação do grande dorsal em 43 ± 3% e a avaliação hemodinâmica documentou elevação do trabalho sistólico daquela câmara, associada à queda da pressão capilar pulmonar, após a cardiomioplastia. Por outro lado, foi tam jém observada diminuição da capacidade vital em 15 ± 4%, não sendo identificada, contudo, qualquer limitação clínica decorrente desse fato. Em conclusão, a cardiomioplastia pode aumentar a contrátil idade das câmaras ventriculares em pacientes com cardiomiopatia dilatada, facilitando o controle do quadro congestivo. Este estudo sugere, ainda, que essa técnica pode ser realizada com baixa mortalidade imediata e que a morbidade do procedimento parece estar restrita à possibilidade de perda do enxerto e às alterações da função pulmonar decorrentes da presença do grande dorsal no interior do tórax.

Cardiomyoplasty is a new approach to the treatment of cardiac insufficiency and its objetive is a control of congestive failure state by the increase of ventricular pumping performance due to improved contractility of the failing heart. At the Heart Institute, from May to December of 1988, latissimus dorsi cardiomyoplasty was performed in 5 patients with dilated cardiomyopathy. The patients were in NYHA. class III or IV despite maximal medical therapy. Etiology was idiopathic in four and due to Chagas' disease in one patient. The mean cardiothoracic ratio was 58 ± 2% and the resting left ventricular ejection fraction (Thecnetium) ranged from 19 to 29%. The operation was performed without extracorporeal circulation and the left latissimus dorsi muscle was wrapped around the right and left ventricles. There were no operative deaths. On the other hand, the loss of muscle flap contraction occurred in one patient due to latissimus dorsi ischemia and this patient died two months later in congestive heart failure. In follow-up ranging from 4 to 9 months, 4 patients that completed the muscle conditioning protocol were in NYHA class I or II with lesser amounts of drugs. Maximal oxygen consumption in treadmill test increased from 13.4 ± 0.8 to 20.6 ± 2.3 ml/min/kg and resting ejection fraction from 23.7 ± 4.2 to 34 ± 7.3%. Hemodynamic evaluation showed that pulmonary wedge pressure decreased from 23.5 ± to 13.2 ± 5.4 mmHg and that stroke work index increased from 15.8 ± 4.2 to 26 ± 7.4 g.M/M². Finally, pulmonary functional test showed that vital capacity decreased 15 ± 4% and a reduction of left lung ventilation was observed after cardiomyoplasty. From these findings, we conclude that cardiomyoplasty may improve ventricular function in patients with dilated cardiomyopathy, leading to reversion of congestive failure. Surgical morbidity appears to be restricted to muscle flap damage and pulmonary function changes due to muscle flap presence in the left hemithorax.